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Votre No de
Fax:_____________
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Ventes :
Tél.: 04.75.69.10.90
Fax: 04.75.69.10.92
Email: info@mx2.fr
site web: www.mx2.fr
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MX2
SAS
BP 3
07690 VILLEVOCANCE
France
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Adresse de Livraison :
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Titre :
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M / Mme / Mlle / Autre ___________
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NOM,
Prénom :
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Adresse
1:
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Adresse
2:
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Adresse
3:
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Code
Postal:
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Ville
et Pays:
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Numéro
de Téléphone (Journée):
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Numéro
de Téléphone (Soirée):
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Adresse
Email:
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Méthode
de Paiement
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a)
Carte
Bancaire b)
Chèque
c) Mandat Cash
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Carte Bancaire
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Type:
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Mastercard / Eurocard / Visa
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Numéro
la Carte:
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Nom
tel qu'il apparait sur la Carte Bancaire:
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Date
de fin de Validité:
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Clé
de Cryptage au dos de la carte :
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Signature:
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Référence
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Description
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Qté
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Prix Unitaire
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Prix Total TTC
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Frais de port:
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Colissimo France
Métropolitaine, Corse et Monaco (gratuit
au-dela de 200€)
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6,90 euros
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Colissimo DOM
et EUROPE
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20.00 euros
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Total à
régler:
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